Inscripción Preescolar

FORMULARIO DATOS DEL ALUMNO (MATERNAL Y PREESCOLAR)

Correo electrónico donde recibir el formulario: (requerido)

DATOS DEL ESTUDIANTE:

Nivel a Cursar: (requerido)
Maternal1er Nivel2do Nivel3er Nivel

Nombres y Apellidos del Estudiante:

País de Nacimiento:

Estado:

Municipio:

Fecha de Nacimiento:

Edad:

Sexo:
MasculinoFemenino

¿Vive con el Padre?
SiNo

¿Vive con la Madre?
SiNo

Dirección de Habitación:

Teléfono de Habitación:

ANTECEDENTES POST-NATALES:

Plantel de Procedencia:

Embarazo:

Primer año de Vida:

Habitos de Sueño:

Dentición: (Salida y desarrollo de los dientes)

Madurez Neuromotriz:

Evolución posterior-marcha:

Desarrollo del Lenguaje:

Control de Esfinteres:

ASPECTO FÍSICO-SANITARIO
Talla:

Peso:

Vacunas:
PolioAnti tíficaSarampiónFiebre AmarillaAnti VariólicaB.C.GRubeóla

Enfermedades Padecidas:
SarampiónViruelaLechinaTosferinaParotiditisTifusRubeolaNinguna

Otra:

Padece de:
AmigdalitisAdenoiditisEstrabismoOídosNarizAlergiasNinguna

Derecho o Zurdo:
DerechoZurdo

DATOS DE LOS REPRESENTANTES

Nombre y Apellido del Padre:

Cédula de Identidad:

Nacionalidad:

Grado de Instrucción:

Empresa donde Trabaja:

Cargo que Desempeña:

Teléfono Celular:

Correo Electrónico:

Nombre y Apellido de la Madre:

Cédula de Identidad:

Nacionalidad:

Grado de Instrucción:

Empresa donde Trabaja:

Cargo que Desempeña:

Teléfono Celular:

Correo Electrónico:

PERSONA AUTORIZADA A RETIRAR AL NIÑO(A):